| 1. La paralysie faciale
périphérique
elle est liée à une déficience du
nerf n° VII (voir schéma a)
Le transfert du muscle temporal (innervé par le
nerf numéro V - voir schéma b) apparaît en 1934 avec
la technique GILLIES, par prélèvement d'un lambeau rabattu
par-dessus l'arcade zygomatique et amarré sur des bandes de fascia
(aponévrose) pour atteindre la commissure (schéma c). Les
résultats s'avéraient décevants à distance
: on constatait une déformation de la joue lors de la contraction
excessive du temporal (cet excès était indispensable pour
mobiliser le lambeau). En 1952, Mac LAUGHLIN libère le tendon du
temporal de l'apophyse coronoïde (branche basse de la mâchoire
inférieure), pour une action de toutes les fibres du muscle. Mais
lui aussi utilise un relais pour pallier la longueur insuffisante des
fibres, ce qui, là encore, compromet le résultat à
distance (schéma d).
Actuellement, la technique de GILLIES, perfectionnée
par le prélèvement d'un lambeau plus large (moitié
postérieure du temporal) est encore pratiquée. Le muscle
passant sous la peau, et en raison d'adhérences, on observe encore
une déformation de la joue lorsqu'il se contracte.
En 1994, le Dr LABBE innove avec la myoplastie
d'allongement du temporal.
Il allonge le muscle en le désinsérant de la fosse temporale
(située au-dessus de l'oreille), et en redistribuant les fibres
plus en avant. L'utilisation du relais devient inutile : le tendon (extrémité
basse du muscle), libéré de l'apophyse coronoïde (branche
montante de la mâchoire), atteint directement la commissure et le
sillon nasogénien (ride du sourire allant de la narine à
la commissure) sur lequel il est réparti. Le temporal est placé
non plus sous la peau, mais beaucoup plus en profondeur, sous l'arcade
zygomatique et sous le muscle masséter dans un passage très
lubrifié, parant ainsi à toute adhérence sous-cutanée
et à toute déformation de la joue lors de la contraction
du muscle transféré. Avant l'opération, on s 'assure
que le temporal possède suffisamment de force. Dans les paralysies
de Moebius, il arrive que ce muscle soit atrophié.
Avant
l'opération,
au repos et au sourire
Le muscle temporal est un muscle masticateur qui
passe sous l'arcade zygomatique. Il est inséré en
haut sur le crâne, en éventail ; en bas sur la mâchoire
inférieure.
Au repos et au sourire, les lèvres tombent.
La contraction du muscle temporal rétrécit
les fibres et remonte la mâchoire, permettant de serrer les
dents
|
Le
muscle temporal
 |
Après l'opération
Le muscle temporal devient un muscle labial (sourire
et parole principalement).
Le muscle temporal est toujours inséré en
haut sur le crâne, mais déplacé en avant pour être
allongé. En bas, il est maintenant inséré sur toute
une ligne allant de la narine à la commissure des lèvres.
| Au
repos, la commissure labiale est suspendue, le sillon naturel
du nez à la commissure est recréée. |
|
La
contraction du muscle temporal rétrécit les fibres : la
commissure est relevée et creuse la ride naturelle du sourire. |
 |
J'ai été amenée à prendre
en charge les premiers bénéficiaires de la myoplastie d'allongement
du temporal, ce qui a nécessité la conception d'un bilan
et d'une rééducation orthophonique spécifique.
La rééducation des zones qui ne sont pas
directement concernées par le transfert du temporal (celles de
l'œil, du front, de la langue, du nez, du menton et du cou) reste,
quant à elle, identique à la rééducation classique
des paralysies faciales (voir "Les fonctions oro-faciales" -
I. EYOUM, F. MARTIN, G. COUTURE -Ortho-Edition), c'est à dire en
travaillant en douceur afin d'éviter les risques de complications
inhérentes à toutes PF : syncinésies surtout (quand
on sollicite un muscle du visage, c'est un autre muscle qui se contracte
: le trajet de l'influx nerveux - de l'électricité - est
dévié vers une autre branche du nerf et donc vers un autre
muscle).
Le patient est reçu, dans un premier temps, en entretien
et en bilan orthophoniques préopératoires.
On étudie principalement la force musculaire labiale et jugale,
puis il est procédé à un examen fonctionnel portant
sur les mimiques (surtout le sourire), l'articulation et la mastication.
L'entretien a pour but d'informer le patient et de s'assurer de sa motivation
pour une participation active au suivi rééducatif postopératoire.
Le bilan postopératoire
Il sera réitéré en cours de rééducation.
On note toutes les modifications apportées :
- Au niveau esthétique : suspension de
la commissure labiale, sillon nasogénien recréé,
base de l'aile du nez relevée.
- au niveau de la force musculaire : le temporal
transféré permet dorénavant une contraction de
la joue et une élévation de la commissure labiale lors
du serrage de la mandibule (serrer les dents), de la rétropulsion
(reculer la mâchoire) et de la diduction côté opéré
(porter la mâchoire vers le côté opéré).
L'amplitude de la course commissurale est mesurée (l'amplitude
du sourire), sa direction notée.
- au niveau fonctionnel : le temporal transféré
est appelé à améliorer le sourire, l'articulation
labiale, le premier temps de la déglutition (la mastication),
la fermeture de la paupière inférieure et la respiration
nasale.
La rééducation
Elle commence entre le 15e et le 20e jour postopératoire,
à raison d'une séance par semaine. En outre, on demande
au patient de s'entraîner quatre fois par jour à domicile
(les mêmes exercices lui sont présentés sur un aide-mémoire).
La rééducation porte sur :
1) La détente du visage : relaxation, stimulations
oro-faciales. Elle amène le patient à reprendre contact
avec la zone réanimée et à se la réapproprier.
2) L'assouplissement de la cicatrice nasogénienne
(dans la ride du sourire) : Le patient apprend à la masser (pressions
externes des doigts, appliquées par petits mouvements circulaires
; pressions internes à l'aide de la langue).
3) Le travail musculaire (qui doit se réaliser
sans forçage, afin de prévenir l'installation de syncinésies)
:
- Des lèvres : l'élévation de la
commissure se produit en sollicitant les mouvements de la mâchoire
inférieure qui correspondent à la fonction originelle
du temporal transféré (serrage, rétropulsion et
diduction côté réanimé). Les mouvements labiaux
antagonistes de l'élévation commissurale sont également
travaillés pour développer la plasticité du temporal
et la mobilité des lèvres. La fermeture labiale, quant
à elle, demande à être améliorée dans
sa nouvelle position.
- De la joue : le patient doit contracter la joue contre
les dents en sollicitant le temporal transféré.
4) Le travail fonctionnel qui concerne :
- Le sourire : obtenu au départ par mobilisation
de la mâchoire inférieure. Il est recherché, après
quelques séances, sans cette mobilisation, par contraction temporale
indépendante. On l'intègre, dès que possible, à
des exercices portant sur des situations concrètes et quotidiennes
de plus en plus naturelles et imprévisibles, afin de parvenir
au " sourire temporal " spontané. Cette partie de la
rééducation suppose que le patient soit réconcilié
avec son visage et ait perdu ses attitudes de retenue ou de dissimulation
de son visage.
- La déglutition : on cherche à améliorer
la fermeture labiale pour éviter les fuites salivaires, ainsi
que la force temporo-jugale qui permet l'évacuation des restes
alimentaires stagnant dans la partie basse des joues (sillon jugal).
- L'articulation : on porte une attention particulière
à la traction de la commissure labiale sur les phonèmes
" étirés " /i,é,in/ ; à la fermeture
labiale lors des phonèmes bilabiaux /p,b,m/ ; à la force
temporo-jugale qui doit s'opposer au gonflement de la joue flasque provoqué
par l'articulation des phonèmes bilabiaux et labiodentaux /p,b,m,f,v/.
- L'ascension de la paupière inférieure
: lors du sourire ample, la commissure labiale est relevée mais
aussi la joue et parfois par entraînement, la paupière
inférieure qui peut ainsi mieux remplir son rôle de protection
de l'œil (on veillera à ce qu'il s'agisse bien d'un relèvement
passif de la paupière inférieure et non pas d'une syncinésie).
- La respiration nasale : Le muscle temporal exerce une
traction au niveau de la narine. Cette traction permet d'éviter
l'accolement de l'aile du nez paralysée, que l'on constate lors
de l'inspiration.
L'élévation de la commissure labiale est donc réalisable
en trois stades :
- Stade du "sourire" mandibulaire
: l'élévation commissurale est obtenue à condition
d'être associée à un déplacement de la mâchoire
inférieure. Ce stade concerne tous les patients opérés,
rééduqués ou non.
- Stade du " sourire " temporal volontaire
: le sourire est réalisé sans mobilisation de la mâchoire
inférieure, la contraction temporale restant volontaire. Le sujet
peut faire varier l'amplitude de la course commissurale. Tous les patients
opérés et rééduqués y parviennent
- Stade du " sourire " temporal spontané
: presque tous les patients accèdent à une élévation
commissurale à la fois spontanée et indépendante
de tout mouvement mandibulaire, lors du sourire, de l'articulation des
phonèmes " étirés " et de la vidange
salivaire. Cette élévation spontanée n'est cependant
pas de qualité constante (variable selon la fatigue et les circonstances).
Le temporal transféré abandonne ainsi sa
fonction originelle (muscle masticateur) pour adopter les fonctions correspondant
aux mouvements commissuraux vers le haut et l'arrière (il devient
un muscle du sourire, de la parole…). Dans une telle évolution,
la plasticité du cerveau joue un grand rôle (celle-ci sera
d'autant plus sollicitée que l'on aura fréquemment et quotidiennement
travaillé les nouveaux mouvements labiaux en situation).
L'acte chirurgical et la rééducation orthophonique
qui lui est associée amènent progressivement le temporal
à changer de fonction à la fois aux niveaux moteur et cérébral.
Ce traitement complet permet d'obtenir ce que j'appelle le "sourire
temporal" qui peut être défini ainsi : "sourire
obtenu par la contraction du muscle temporal sain transféré
sur la commissure et sillon nasolabial paralysés, la contraction
du temporal rééduqué étant devenue indépendante
de sa fonction originelle (mouvements mandibulaires). Le sourire temporal
est dans un premier temps volontaire. Il peut ensuite devenir spontané.
Il est un sourire au sens littéral du terme, une véritable
mimique d'expression".
______
2. Précisions concernant les paralysies de Moebius bilatérales
:
La rééducation que je propose sollicite le
nerf V. Elle est donc indiquée après toute technique opératoire
réalisant une suspension active des lèvres dans les cas
de Moebius bilatéraux. En effet, le nerf VII étant inefficace
des deux côtés, les chirurgiens ne peuvent proposer que de
solliciter le nerf V (celui qui innerve le temporal et le masséter,
deux muscles masticateurs).
Les techniques opératoires concernées par
cette rééducation (qui sollicite le nerf V) sont les suivantes
avec rappel de quelques caractéristiques à prendre en compte
:
- Myoplastie d'allongement temporal (LABBE) : proximité
du muscle transféré, orientation favorable des fibres,
suture nerveuse non nécessaire.
- Myoplastie du temporal (GILLIES) : transfert d'un lambeau
(assez large) du muscle. Résultats assez similaires si ce n'est
une force musculaire moindre et une déformation de la joue, lors
de la contraction, consécutive au passage du muscle en sous-cutané.
- Techniques de transfert du masséter : rééducation
analogue, mais déformation de la joue par adhérences et,
surtout sourire trop horizontal lié à l'orientation des
fibres du masséter vers la commissure.
- Techniques de transfert de lambeaux libres (peu pratiquées
en France): un muscle situé à distance (cuisse par exemple)
est prélevé puis transféré sur le visage.
Il faut revasculariser et réinnerver ce muscle. On le raccorde
à la branche du nerf V destinée au muscle masséter.
L'opération a lieu en deux temps, un côté puis l'autre.
A elle seule, la myoplastie d'allongement du temporal me
semble intéressante, car elle réunit plusieurs avantages
déterminants :
- intervention en un seul temps sur les deux côtés
du visage. On ne prélève aucun muscle ou nerf sur une
autre partie du corps. Le muscle temporal n'a pas besoin d'être
revascularisé et réinnervé, puisqu'il est légèrement
décalé et non pas complètement déplacé,
- pas de déformation de la joue,
- efficacité de la force musculaire du temporal
dont on sollicite toutes les fibres,
- orientation du sourire vers le haut et l'extérieur
(orientation identique à celle d'un sourire sain).
Pour les paralysies de Moebius, il faut parfois affaiblir
l'hyperactivité des muscles abaisseurs des lèvres qui retient
le sourire.
On peut y remédier par :
- la prise de conscience du phénomène,
- la relaxation,
- voire l'injection, par le médecin, d'acide botulique
sur les muscles concernés.
Les résultats de l'opération associée
à la rééducation sont assez rapides. Ils permettent
un sourire significatif et un mieux être psychologique évident.
Un de mes jeunes patients opérés (8 ans,
paralysie bilatérale Moebius) m'a spontanément déclaré,
en jouant à un jeu de 7 familles des mimiques que nous avons élaboré
ensemble : "La famille que j'imite le plus facilement et celle
que je préfère, c'est la famille-sourire".
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